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        北海液化天然氣有限責任公司“11·2”較大著火事故調查報告

        文檔來源: 廣西壯族自治區應急管理廳
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        更新時間: 2021年03月28日
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        調查報告稱,事故直接原因是,在實施二期工程項目過程中,隔離閥門開啟,低壓外輸匯管中的LNG(液化天然氣)從切割開的管口中噴出,LNG霧化氣團與空氣的混合氣體遇可能的點火能量產生燃燒。 事故間接原因包括閥門隔離方式不當、儀表工程師未按規定執行儀表聯鎖審批程序和操作程序、動火施工作業條件確認不充分、安全風險意識與管控不到位、“ 小業主大承包 ” 的勞動生產組織模式使安全生產管理責任落實不到位、承包商管理不到位等。 調查報告提到,2020年11月2日上午,儀表工程師賴曉林未執行儀表聯鎖工作票后續的審簽、確認簽字等一系列流程,在沒有其他儀表工程師的監護情況下,進入工程師站,獨自進行操作。11 時 44 分 48 秒,賴曉林操作SIS系統對0301-XV-2001閥門進行強制關閉操作,隨即0301-XV-2001閥門開啟,LNG開始噴射而出。11 時 45 分 00 秒閥門全開。LNG 噴射出后約 10 秒,TK-02 儲罐罐前平臺起火。LNG 發生噴射著火時TK-02儲罐罐前平臺有梁某等 8 人,罐頂有田某1 人。 調查報告稱,該起事故中,中石化中原石油局天然氣技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鴻譽、四川益同 、中石化廣州工程 、青島越洋存在違法違規和違章情況。其中,中石化中原石油局天然氣技服中心違反儀表聯鎖保護系統管理規定,未按規定嚴格執行儀表聯鎖審批程序,儀表工程師賴曉林在聯鎖作業票還未完成審批、沒有監護人的情況下,進行聯鎖強制作業。 報告還提到,事故信息報送存在問題。事故發生后,北海 LNG 公司在受傷人員尚未全部搜救出來、失聯人員尚未找到的情況下,分別于 11 月 2 日 15 時 32 分、17時 13 分向國家管網集團上報“事故造成重傷 3 人、死亡 6 人”的信息。在事故救援初期階段,指揮部沒能及時掌握事故現場人員傷亡情況,15 時 27 分的續報信息的人員傷亡數據采用的是送醫救治人員數等。信息報送工作不嚴謹、不規范,造成信息倒流。 調查報告顯示,中石化中原石油局天然氣技服中心員工、北海 LNG公司檢維修中心儀表操作員賴曉林,涉嫌重大責任事故罪,被北海市人民檢察院批準逮捕。對于在事故調查過程中發現的有關部門及其責任人員履職方面的問題線索及相關材料,已由自治區紀委監委事故責任追究組收集。對有關責任單位、責任人員的處理意見,由紀檢監察機關提出。對相關的7家企業,建議由北海市應急管理局給予行政處罰。
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