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        廣州市增城區金葉子酒店二期項目 “11·23”較大坍塌事故調查報告

        文檔來源: 廣州市應急管理局
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        更新時間: 2021年03月25日
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        廣州市增城區金葉子酒店二期項目 “11·23”較大坍塌事故調查報告 2020年11月23日14時34分許,位于增城區派潭鎮高灘 村的廣州金葉子酒店有限公司二期項目中,發生一起 施工邊坡 坍塌事故,事故造成 4人死亡,直接經濟損失約 844.79萬元。 事故發生后,應急管理部,省應急管理廳 和 市委 、 市政府 高度重視,張碩輔書記、溫國輝市長、 王中丙 廳長、陳志英常 務副市長分別批示指示要求全力搜救被困人員、全力救治傷員, 做好事故調查和善后工作,全市要引以為戒,全面加強施工安 全監管,防止類此事故再次發生。陳志英常務副市長 在 事發后 立即赴現場指導和組織救援行動。根據有關規定,經市政府批 準,成立由市應急管理局牽頭,市公安局、市規劃和自然資源 局、市住建局、市總工會、增城區政府有關同志組成,并邀請 浙江省寧波市政府參加的 廣州市 增城區金葉子酒店二期項目 “11·23” 較大坍塌事故調查組(以下簡稱事故調查組),事故調 查組聘請勘察設計、水文地質、巖土結構、安全工程等方面專 家協助調查組工作,對該起事故的技術原因進行調查分析。市 監委成立責任追究審查調查組,同步開展調查,對相關部門和 公職人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問題開展審查調查。 事故調查組認真貫徹落實省市領導批示精神 , 堅持 “四不放 過 ”和 “科學嚴謹 、 依法依規 、 實事求是 、 注重實效 ”的原則 , 通 過現場勘察、調查取證、 檢測鑒定、 專家論證、對事故當事人 的問詢取證和有關原始資料的調查分析,查明了事故發生的經 過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情 況,認定了事故性質和 責任,提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議,分析了 事故暴露的突出問題和教訓,提出了加強和改進工作的措施建 議。 調查認定 , 廣州市增城區金葉子酒店二期項目 “11·23” 較 大坍塌事故是一起生產安全責任事故。 一、事故基本情況 ( 一 ) 工程項目概況 事發工程項目名稱為金葉子酒店二期三標(原為金葉子酒 店二期一標),位于廣州市增城區派潭鎮高灘村熱水角,白水寨 大道(溫南公路)北側,規劃定位為酒店項目,總規劃用地面 積 252245m2,總建筑面積 126527m2,分為中部地塊、西翼地塊 和東翼地塊。中部地塊已建成金葉子酒店;西翼地塊在建 ①,擬 建設 6排 28棟 2層酒店別墅、十里花街;東翼地塊未建設,擬 建設別墅、酒店、會議廳、園林等。事發區域 位于 西翼地塊貨 量區第四排擋土墻西側邊坡位置。 (如 圖 1、 2、 3所示) ① 該項目于 2019 年 10 月 24 日 獲得廣州市 增城區 住房和城鄉建設局 頒發 的《 建筑 工程施工許可證》 (編號 : 440183201910240101 ),用地 批準文號:增 國用 ( 2008 ) 第 B0700014 號 ; 建設工程 規劃 許可證號:穗規劃資源建證( 2019 ) 3821 、 3822 、 3824~ 3827 、 3830 、 3832 、 3833 、 3835 、 3836 號 ; 總建筑面積為 25864 平方米,為 酒店建設項目,包含的建筑物為旅館(自編號 1#~28# )、旅館(給水泵房、溫泉給 水泵房)、電房(自編號 B1# )。 圖 1 事發 項目所 處 區域 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\63adc4b0fd667910aa9876e1a969b01.png 圖 2 事故 發生點所 處 位置 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\faf94652f7181400b13712769108575.png 圖 3 事故 發生點 俯瞰圖 該項目現場進度為第一排建筑已完成封頂,第二排及第二 排建筑主體已完成約 20%,擋墻完成 3排,并已通過專家驗收, 其中第四排完成 70%,北部支護樁完成 100%,格構梁完成 85%, 其他部分未開始施工。 (二) 事發項目參建單位情況 據查,該項目原名為金葉子酒店二期一標,由于工程進度 和勞務 糾紛等原因, 2019年 8月 , 建設單位 廣州 金葉子酒店有 限公司 ①(以下簡稱金葉子酒店)重新招投標 ②, 2019年 9月 28 ① 持有廣州市增城區工商行政管理局 頒發的《 營業執照 》 ,統一 社會信用代碼 : 91440183747596455P ,地址:廣州市增城派潭鎮高灘(石人嶺),法定代表人:丁 國民,注冊 資本:伍仟萬元整,成立日期 : 2003 年 4 月 22 日 ;營業期限: 2009 年 6 月 16 日 至 長期 ; 經營范圍:住宿業。 ② 原 施工總承包單位 為 福建省順安建筑工程有限公司 ; 監理單位 為 廣東國晟建設 監理有限公司。 日完成定標,改名為金葉子酒店二期三標:主體房建工程和西 側貨量區擋土墻建設部分中標 施工總承包 ①單位為浙江欣捷建 設有限公司 ②(以下簡稱欣捷公司); 土方開挖工程承包單位 為 廣州市速運土石方工程有限公司 ③(以下簡稱速運公司) ; 監理 單位 為廣東遠順建設監理有限公司 ④(以下簡稱遠順監理) ; 勘 測設計單位 為 廣東省工程勘察院 ⑤(以下簡稱 工程 勘察院)。 ① 2 019 年 9 月 3 0 日建設單位與中標單位簽訂合同 , 2019 年 10 月 24 日中標單位 進場建設, 合同工期為 699 天 。 ② 持有寧波市市場監督管理局 頒發的《 營業執照 》 ,統一 社會信用代碼 : 9 13302001448768377 , 地址 :浙江省寧波市江北區環城北路 4 55 號 ,法定代表人: 朱拂曉,經營范圍:建筑工程、市政公用工程、建筑裝修裝飾工程、地基基礎工 程、建筑機電安裝工程、建筑幕墻工程、鋼結構工程、環保工程、園林綠化、起重 設備安裝工程、預拌混凝土、電子與智能化工程、消防設施工程、防水防腐保溫工 程、橋梁工程、隧道工程、模板腳手架、古建筑工程、城市及道路照明工程的施 工;建筑工程施工總承包;市政工程設計;勘察設計咨詢服務;以下限分支機構經 營:門窗制作、加工、安裝; 砼結構構件的制造、加工。 ③ 持有 廣州市 增城區市場 監管局 頒發 的《 營業執照 》 , 統一社會信用代碼: 9144 01830937090936 ,類型 :有限責任公司 (自然人 投資或控股 ), 住所:廣州市 增城區永寧街塔崗村 塱廈富田一路 1 號 , 法定代表人 : 秦 偉亮 ,經營 范圍:建筑裝 飾和其他建筑業。 ④ 持有深圳市 市場監督 管理局 頒發的《 營業執照 》 ,統一 社會信用代碼 : 9 14413027673302082 ,類型 :有限責任公司 , 住所: 深圳市 寶安區新橋街道上星社 區中心路 110 號 天悅大廈,中心名苑 1 幢 1102 ,法定代表人:林秋娜,經營范 圍:房屋 建筑工程監理甲級;市政公用工程監理甲級??梢蚤_展相應類別建設工程 的項目管理、技術咨詢等業務。 ⑤ 持有 廣東省市場監督 管理局 頒發的《 營業執照 》 , 統一社會信用代碼: 9144 0000455862889Q ,類型 : 全民所有制, 住所:廣州市 白云區江村 松崗路, 法定 代表人 : 魏國靈,經營 范圍: 工程勘察 綜合類甲級,工程勘察勞務 、 測繪甲級,測 繪乙級,地質災害危險性評估,地質災害治理工程勘察,設計,監理,工程檢測, 工程、水文、旅游地質的技術咨詢 , 繪圖,打字。 1.建設單位。 金葉子酒店是事發項目建設單位、事發項目 地質災害防治工程發包單位、事發項目土石方開挖工程發包單 位。法定代表人丁國民,二期項目負責人鐘珍瑜,項目工程部 經理曾俊杰。 金葉子酒店是碧桂園控股有限公司的控股子公司,具備獨 立法人資格,其部分管理人員同時兼任碧桂園公司工作 ,負責該 工程項目管理的先后三任項目經理(史桐宇、梁春華、鐘珍瑜) 均由碧桂園集團派出,碧桂園 集團 實行 三級管理,一級是集團, 二級是區域,三級是項目,宋軍任碧桂園集團執行董事、副總 裁、區域總裁,金葉子酒 店法定代表人丁國民同時兼任碧桂園 集團廣清區域執行總裁。 2.總承包單位。 欣捷公司是事發項目土建、房建、擋土墻 施工總承包單位, 擁有 房屋建筑工程施工總承包壹級、市政公 用工程施工總承包壹級、地基與基礎工程專業承包壹級等 資質 。 欣捷公司 2019年 9月 30日在與建設單位金葉子酒店簽訂中標 合同的當天,與馬鋟 ①簽訂了《企業內部經濟責任承包合同》, 將項目整體 承包 ( 實際為 轉包 ②) 給馬鋟,合同明確馬鋟為該項 目內部經濟責任承包的責任人,按合同約定對項目實施全過程 ① 馬鋟,男, 44 歲,廣東省佛山市人 , 據調查, 馬鋟 在獲得該項目招標信息后, 找到 之前 有過兩次 類似合作的欣捷公司, 馬鋟 帶領 任云樹 等自己的團隊與欣捷公司 人員組成投標組, 在 運作后中標。 ② 《 建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法 》 第八條 存在下列情 形之一的,應當認定為轉包,但有證據證明屬于掛靠或者其他違法行為的除外: (六)承包單位通過采取合作、聯營、個人承包等形式或名義,直接或變相將其承 包的全部工程轉給其他單位或個人施工的; 管理并承擔責任,欣捷公司按承包項目總造價的 2.5%向馬鋟 收 取管理費,管理費之外由馬鋟自負盈虧,約定馬鋟對承包項目 的安全生產負全部責任,作為項目部實施的第一責任人;欣捷 公司對項目實施統一領導、全面檢查、嚴格管理和監督審計, 審批其施工方案、分期成本費用等 。 承包合同約定欣捷公司授 權項目部(馬鋟施工隊)以欣捷公司的名義開展項目相關工作。 作為合同附件,欣捷公司還于同日與馬鋟簽訂了《勞動合同》, 聘用后者為公司員工,合同期限到本工程各項工作結束為止, 勞動報酬和勞動報酬支付方式按照《承包合同》約定條款執行。 3.項目部 。 實際為馬鋟 個人 控制 , 合同簽訂后,欣捷公司 派出沈國榮、杜軍培 等管理人員,協助馬鋟 先后 招收項目執行 經理任云樹、生產經理趙埂昌、施工員主管陳日松等管理人員, 組建以馬鋟為實際負責人、任云樹為執行經理的項目部,沈國 榮、杜軍培等人負責指導項目技術并應對各級檢查監督和 施工 方案審核等臺賬資料的簽名。馬鋟 所屬項目部人員 與欣捷公司 下屬勞務公司簽署勞動合同,并由其代扣、代買社會保險等, 欣捷公司除收取管理費和相關人員社保等費用之外,還代收沈 國榮建造師掛靠費用 6000元每月。 4.土石方工程承包單位。 速運公司 是 事發項目土方工程承 包單位 , 法定代表人秦偉亮 。 2018年該公司中標 “廣州增城派潭 高 灘碧桂園二期一標段土石方開挖及回填工程 ”, 與發包方金葉 子酒店(甲方)簽訂合同,合同約定本項目大面積、大體量土 方開挖及運輸工作均由速運公司承擔,主要是將施工地塊內南 北高差約 70米,坡度約 30至 40度的連續坡面,平整成為自上 而下的六個平臺,工程內容包括施工場地平整、挖設工地環形 臨時施工道路、埋設山溝排水管、土石方挖填外運、邊坡修整 回壓、回填土方等。合同約定甲方提供工程原貌圖及施工圖、 標高、水準點給乙方,甲方對施工質量、進度、安全文明施工 等方面進行管理、監督;乙方確認簽訂本合同時已熟悉甲方提 供的各樣圖紙并已多次踏 勘工地現場,清楚水準點及標高、了 解土質、挖掘、工地回填等情況及其土方量,并承擔市場物價 上漲及施工生產的安全事故風險。甲乙雙方按現場施工方案實 測具體方量結算工程款。 5. 項目監理單位。 遠順監理是事發項目施工過程監理單位, 擁有 房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級 資質 。法 定代表人林秋娜,總經理顏志清,事發項目總監張曉丹、項目 總監代表劉陽,專業監理工程師蔣再華,安全監理員凌偉,資 料員梁景丹。 6.項目勘測設計單位。 工程勘察院是事發項目地質災害危 險性評估單位、巖土勘察單位、地質災害專項勘察單位、地質 災害防治施工設計單位、擋土墻及邊坡施工設計單位, 擁有 工 程勘察綜合類甲級(包含巖土設計等五類)、地質災害治理勘察 甲級、地質災害治理設計甲級、地質災害治理監理甲級、地質 災害危險性評估甲級 資質 。法定代表人魏國靈,事發項目的勘 察項目負責人石迪秋、設計項目負責人林華國。 (三) 事發區域地質災害評估評審及咨詢情況 根據地質災害防治有關法律法規和規劃部門要求, 2018年 1月,工程勘察院對項目進行地質災害危險性評估工作,于 2018 年 5月完成 第一版《項目地質災害危險性評估報告》,并于 2018 年 5月 30日,由廣州市地質協會聘請 5位專家對相關報告進行 評審通過,形成專家第一版《項目地質災害危險性評估報告 -評 審意見書》。 原 增城 區 國土資源和規劃局于 2018年 7月 25日組織 5位 專家 通過 項目地質災害評估及防護咨詢論證,形成第一版《專 家咨詢論證意見》。 2018年 8月 22日 ,增城區國土資源和 規劃 局向金葉子酒 店發出《 關于 防范建設施工安全 隱患 的函》 , 要求該項目必須完 成地質災害危險性評估 , 經評估 認為 可能引發地質災害或者遭 受地質災害危害的建設工程,應當配套建設地質 災害治理工程。 2018年 11月,建設單位 金葉子 酒店再次委托廣東省工程 勘察院對項目進行地質災害危險性評估工作, 經評審 通過的項 目地質災害危險性評估結論為:場地西翼地塊北側挖方邊坡在 強降雨條件下處于不穩定狀態,邊坡失穩的可能性大,天然狀 態下邊坡處于較不穩定狀態,其潛在危害性和危險性均為大。 針對上述結論,評估報告 的 地質災害治理措施 建議 :北側邊坡 采用分級放坡,平臺種植樹木綠化、采用錨索格構梁 +樁錨支護、 在挖方邊坡坡頂設置橫向截水溝,在邊坡坡面設置排水系統, 并與周邊自然排水系統相連。填方邊坡采用扶壁式擋土墻結合 放坡方式進行防護。 (四) 事發西翼地塊工程性質情況 因該地塊被認定為存在地質災害危險性,建設單位 金葉子 酒店委托廣東省工程勘察院實施地質災害危險性評估并進行了 地質災害治理工程及相關配套工程的設計。經過設計,廣東省 工程勘察院將場地西側的地質災害防治工程和擋土墻加固工程 分為了 5個子項目,即 1個地質災害治理子項和 4個擋土墻設 計子項。建設單位 金葉子 酒店將地質災害治理工程和擋土墻工 程發包給不同單位,其中,西側北邊坡的地質災害治理工程發 包給了江西地質工程 (集團 )有限公司,西側貨量區擋土墻工程 連同酒店房建工程發包給了浙江欣捷建設有限公司。 依據地質災害評估報告和治理方案,西側貨量區擋土墻工 程屬于主體工程配套建設的地質災害治理工程 ①。 ① 配套建設地質災害治理工程 概念 出自于 《地質災害防治條例》第二十四條 : 對經評估認為可能引發地質災害或者可能遭受地質災害危害的建設工程,應當配套 建設地質災害治理工程。地質災害治理工程的設計、施工和驗收應當與主體工程的 設計、施工、驗收同時進行。 (五) 事發工程設計及施工方案評審情況 2018年 4月完成了一期(東側)詳細勘察工程(巖土工程 勘察報告),主要內容包括工程與勘察工程概況、場地環境與工 程地質條件、巖土參數的統計和選用、巖土工程分析與評價, 評審通過。 2019年 4月 28日,西側貨量區邊坡支護工程施工方案評 審通過。 2019年 10月 13日, 欣捷 公司編制的 本施工 區域《 邊坡 支 護施工及開挖施工安全專項施工方案》 報請 遠順監理總監理工 程師張曉丹審核通過 。 2020年 4月 28日 ,欣捷公司編制的《 危險性 較大分部分 項工程安全專項施工方案 (邊坡 施工 ) 》 通過 專家 評審 ,報請遠 順監理審核 、 金葉子酒店核驗 , 審查表各方 意見 為 “已按 專家意 見完成修改 ”, 開始實施 。 (六) 事發區域設計施工要求和專項方案施工要求 土方開挖方面: 工程 勘察院出具 的 《 西側 貨量區邊坡支護工程施工圖》要 求 : 土方開挖應土方的開挖順序為從上至下、分層分段進行; 邊坡采用緩于 1: 0.5∽ 1: 1.20坡率分級削坡平整,分級高度為 8米,平臺寬度 2米;欣捷公司編制的 專項 施工方案要求: 土 方 開挖應遵循 “先 支護后開挖 、 分層開挖 、 嚴禁超挖 ”的 原則 , 挖土應分塊、分層、對稱進行, 根據 邊坡基坑監測情況 適時 調 整挖土進度、流向和方法,臨時性挖方邊坡坡度 , 根據本工程 地質、地下 水位 、挖方深度和地面荷載情況,其坡度值一般不 大于 1:2.0。 因部分 邊坡高于 8米 ,欣捷公司 把 該邊坡施工作為 危險性較大分部分項工程,編制了專項方案, 并 通過了 專家 評 審 和 監理、業主單位的審核 。 擋土墻施工方面: 金葉子 酒店委托工程勘察院所做出的設計施工圖要求施工 流程為場地平整 ->測量定位 ->開 挖基槽或地基處理 ->地基基礎 檢測 ->擋土墻施工 ->排水墊板施工 ->分層回填人、反濾層及泄 水孔安裝 ->頂部黏土回填 ->施工完成。 (七) 事發區域施工內容及實際采用施工工序 經調查,事發區域在事發前所涉及的施工內容為邊坡土方 開挖施工、擋土墻基槽開挖施工,屬于房屋建設主體工程配套 的地質災害治理工程項目內容。按照《地質災害防治條例》第 二十四條的要求,應與主體工程的設計、施工、驗收同時進行。 根據《地質災害防治條例》第三十六條第二款 ①的要求,本配套 建設的工程項目,沒有相關地質災害治理工程特殊資質的要求。 ① 《地質災害防治條例》第三十六條 承擔專項地質災害治理工程勘查、設計、 施工和監理的單位 , 應當具備下列條件 , 經省級以上人民政府國土資源主管部門資質 審查合格 , 取得國土資源主管部門頒發的相應等級的資質證書后 , 方可在資質等級許 可的范圍內從事地質災害治理工程的勘查、設計、施工和監理活動 , 并承擔相應的 責任: 施工中,邊坡土方開挖實際采取從坡底直接削坡的方式進 行施工,未實施分層分段,削坡后坡度約 90度,坡率約 1:0.1。 邊坡 土方開挖 方 速運公司未 辦理 作業面書面移交手續 , 未對存 在 高風險的作業面 進行 圍蔽、設置警示標志 , 未安排專人駐場 管理,未做好風險管控。 邊坡土方開挖尚未正式驗收交接場地,項目部即組織人員 在坡底開挖基槽, 沒有 采取 足夠 的風險隱患管控措施,并對相 關方提出的警示整改要求忽視不理,繼續組織違規作業,直至 事故發生。 (八) 事發后現場環境勘察情況和坍塌情況 經勘查 鑒定 :坍塌邊坡從擋土墻底面到邊坡頂部最高點豎 直距離約 22.05米;坍塌部位巖體脫落邊界東西方向約 17米, 高度約 14米;邊坡坍塌后暴露出坍塌體頂部為含塊石的崩坡積 層,層厚約 8米;坍塌邊坡底部為坡積層,平均層厚在 3米左 右,厚度不均勻;坍塌邊坡底部以下為凝灰巖層,色澤不一, 但具一定承載能力,其標高與擋土墻設計底面標高相當;坍塌 部位最東邊界距擋土墻端部距離約 14米。 圖 4 坍塌 區域 東側 邊坡坡度 對比 情況 坍塌部位擋土墻頂部存長度約 25米,高度 1.6米,底邊寬 度 3米左右的堆載 (如 圖 5所示) ,堆載邊緣 與坍塌部位頂部邊 緣幾乎重合。該堆載系頂部平臺開挖、西部邊坡處理等產出的 棄土,最高荷載達 30KPa, 對邊坡穩定性存在一定影響。 微信圖片編輯_20201206160139 圖 5 坍塌 區域 上方人工 填土狀況 (九) 氣象情況 據天氣歷史資料顯示, 2020年 11月 20-23日,增城區氣溫 17-30度 , 11月 23日出現降溫,天氣晴至陰,無降雨過程。氣 象因素對本次邊坡坍塌無 明顯 影響。 二、事故發生經過和應急救援情況 (一) 事故發生經過 2020年 11月 16日,施工總承包單位欣捷公司在完成第四 排擋土墻前序施工 后,需繼續往前(事發區域)施工,建設單 位現場負責人曾俊杰通知土石方開挖單位速運公司負責人開始 開挖事發區域山體土石方。(如圖 6所示) C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\dbe6cc97fac3998d204ad95601c3344.png 圖6 挖掘機在開挖山體 開挖期間,挖機司機陳廣旋要求放坡后開挖,遭到 金葉子 酒店項目工程部經理曾俊杰的反對,最終未按要求放坡或支護。 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\4d5f9f217c6292704ffc355d6a0ec13.png 圖7 挖掘機在夜間開挖山體 截至 11月 18日凌晨 3:00,速運公司基本完成大面積土方 開挖運輸,該公司人員及機械轉移至其他區域施工。 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\8d7a1b12542c2bc79094a66b4c6a3e4.png 圖8 監控截圖顯示在開挖山體并將土方外運 18日,建設單位鐘珍瑜、曾俊杰,施工單位任云樹、趙埂 昌、陳日松,監理單位劉陽等人來到事發區域現場移交場地, 施工單位測量員經測量后,得出結論是現場不符合擋土墻施工 條件,還需要往山體里面開挖約 1.5米左右,才能夠擋土墻的 位置。 19日開始,施工總承包單位欣捷公司開始將擋土墻外面余 留部分土石轉移到擋土墻后方填埋。 (如 圖 9、 10所示) C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\d3493f25a80456df525feb6c6d89682.png 圖9 挖掘機在向擋土墻后方轉運土石 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\c83755dac3e12a34c091cb975de0e4f.png 圖10 挖掘機在向擋土墻后方轉運土石 11月 21日開始,由欣捷公司組織人員進行擋土墻基槽 ①開 挖。監控顯示,截至事發前,欣捷公司 仍在事發區域開展基槽 修整作業。(如圖 11-14所示)基槽修整期間,欣捷公司口頭 向 金葉子 酒店 項目 現場負責人曾俊杰提出對山體放坡的建議,遭 到曾俊杰的拒絕。 ① 按照 設計方案,基槽需要開挖約 7.2 米 寬, 1 米 深,長度比 擬計劃 澆筑擋土墻 長約 2~3 米 。 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\7bf5a1b7b98c4986dea58b00eeae83f.png 圖11 挖掘機在開挖基槽 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\5fee1c570f1c8460b9df560c8879631.png 圖12 挖掘機在開挖基槽 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\38a7f1de83f498e29a4e85c00f93201.png 圖13 挖掘機在開挖基槽 11月 23日上午,增城區住建局下屬質安站工作人員連同 建設單位、監理單位、施工單位等相關人員巡查時指出事發區 域邊坡存在安全隱患,向欣捷公司下發整改通知單,要求整改 隱患。 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\dec679563d8e184e64e9174ceaaca84.png 圖14 挖掘機在開挖基槽 11月 23日 14時 00分許,基槽修整完成,兩臺挖掘機先 后開出基槽。 14時 30分許,欣捷公司施工人員楊志高下到基 槽內檢查基槽開挖情況。約 14時 34分突發山體坍塌,導致楊 志高下半身被埋,欣捷公司施工人員陳日松立即大聲呼叫并組 織附近人員蔣名宏、彭章球、張孝青、郭友分、范愷、李耀東 等人進行救援。約 14時 38分,山體發生二次坍塌,導致正在 救援的陳日松、蔣名宏、彭章球被埋,共造成 4名人員被坍塌 掩埋。經全力搶險救援,至 11月 23日晚 19時許,該 4名人員 已全部找到,其中 2人送醫搶救無效宣布死亡,另外 2人當場 證實死亡。事故共造成 4人死亡。 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\f384e006fb1883f880e8f0d5f95e24b.png 圖15 第一次坍塌 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\984e14eb8e1760c0293f539c217a838.png 圖16 第二次坍塌 圖17 事故坍塌全貌 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\a6b300b8ed7a7b91eda45c105674659.png 圖18 企業開展救援情況 (二) 應急救援情況 1.事故信息接報及響應情況。 15時 06分,消防救援支隊接報后立即響應。 15時 07分 110接報后,處置民警 15時 18分到達現場響 應。先后出動警力 55人,攜帶警戒裝備、防爆裝備等到達現場, 立即設置警戒區域,維持現場搜救秩序,保障救援車輛、人員 能及時趕到現場開展救援。 15時 30分第一批救援力量到達現場。經市消防救援支隊 指揮中心調派支援力量,派出增城區消防救援大隊應急救援指 揮車 2輛,消防車 10輛,通信車 2輛,約 80多名救援人員到 達現場后,立即開展救援行動。同時對坍塌土石進行全面偵察, 設立觀察哨 , 防止再次坍塌造成人員受傷 , 并采取 “全面排查人 員信息 、 快速確定掩埋位置 、 合理運用救援裝備 ”的行動原則 , 迅速展開搜救。 15時 16分 120急救中心接報, 15時 32分到達現場響應。 派出相關救援人員約 5人,趕赴事故現場途中,指揮、組織小 樓、正果醫院派出 2支醫療救援隊伍約 14人到達現場配合救治 受傷、 被困人員,并指定區人民醫院為后方定點救治醫院,要 求該院迅速組織精干專家,隨時做好搶救傷員準備。 15時 42分,發現第一名被掩埋工人,隨后采取手拋、锨 挖的方法將其合力救出。 15時 50分,在第一名被掩埋工人的 右后方 1米左右距離,深 2米處發現了第二個被掩埋工人,救 援人員分組采用車輪戰術輪番進行手拋、锨挖的戰術,于 15時 58分把工人救出。最后,經現場工作人員指引和利用生命探測 儀劃定,第三、四名被掩埋工人大致位置被鎖定,分別于 18時 20分和 20時 41分將被埋人員救出。 2.政府應急處置評估情況。 事故發生后,各級住建、規自、公安、應急管理、消防救 援、衛生和屬地鎮街等部門,根據自身職能,立即組織專業技 術力量,攜帶相應應急救援搶險設備趕赴現場,開展救援處置。 陳志英常務副市長 趕赴 現場 指揮 ,組織專家、救援隊伍等全力 搜救被困人員,并科學安全施救,未 再 發生次生災害,政府應 急處置評估為良好。 (三) 事故損失及善后處理情況 1.傷亡人員情況。 事件共造成 4人遇難,情況如下: ( 1)楊志高 , 男, 30歲,廣東 省 湛江 市 人,欣捷公司項目 施工員,事故中死亡; ( 2)陳日松 , 男, 29歲, 廣東 省 湛江 市 人 ,欣捷公司 項目 施工員,事故中死亡; ( 3)蔣名宏 , 男, 51歲,湖南 省 衡陽 市 人,欣捷公司項目 工人,事故中死亡; ( 4)彭章球,男, 34歲, 湖南 省 衡陽 市 人 ,欣捷公司項目 工人,事故中死亡。 2.事故損失情況。 根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計 標準》( GB6721)及《國家安全監管總局印發關于生產安全事故 調查處理中有關問題規定的通知》(安監總政法〔 2013〕 115號) 等規定,經項目部統計、增城區政府確認,調查組核定事故直 接經濟損失約 844.79萬元。 3.善后處理情況。 事故發生后,屬地政府迅速組織開展了 慰問、安置、賠償等工作。事件善后工作分四個小組,每個小 組 3-5人,一對一開展專人陪護、家屬安撫工作等。截至 11月 25日,善后工作組已分別與 4名遇難者家屬簽訂了賠償協議, 并付清賠償款,遇難者遺體已及時進行火化處理,其家屬已陸 續返回。 三、事故直接原因 1.違規開挖,形成高陡邊坡。 首先是速運公司在山體開挖 過程中未按照 施工圖 要求和專項方案采取從上 至 下 分層分段的 開挖順序進行, 未 采取削坡、放坡、支護等安全技術措施, 違 規 作業,形成重大安全隱患;然后是項目部未 根據安全 專項施 工 方案 要求 做 好 施工前準備, 未對 邊坡進行 支護 并經 檢測 合格 后, 冒險 作業,繼續掏挖山體并開挖基槽,最終導致坍塌。 2.違章冒險作業,安全管理混亂。 在監管部門責令整改后, 仍沒有對危險區域進行圍蔽、撤離人員、設置安全警示標識, 致使人員無安全監護、安全警戒情況下進入高陡邊坡根部作業, 導致人員坍塌被埋。 3.現場盲目救援,加劇傷亡。 坍塌發生后,現場人員無組織 盲目救援,造成次生事故,加劇了人員傷亡。 四、事故發生單位及有關企業主要問題 1. 馬鋟施工隊(項目部)。 房建和擋土墻等主體工程項目實 際控制人, 未依法取得工程建設相關資質證書, 違規承攬工程; 安全管理跟不上,施工現場組織、協調、管理不到位;擋土墻 基槽開挖前未排除高邊坡風險,在明知邊坡未按照方案開挖存 在風險的前提下冒險繼續開挖,致使風險集聚,是事故發生的 重要原因。 一是邊坡開挖專項施工方案執行不力。 土石方單位未按照 方案開挖臨時邊坡在前,馬鋟施工隊在未辦理場地移交手續 ①、 未按照臨時邊坡要求放坡或支護、未進行邊坡開挖方面的安全 技術交底, 疊加 邊坡地質結構疏松,含較厚的崩坡積層,且含 塊石,結構疏松,邊坡頂部堆載 等 環境不利因素, 貿然進行山 體掏挖和擋土墻基槽開挖 , 造成施工方案與施工現場 “兩張皮 ” 現象,致使邊坡風險隱患積聚。 ① 《邊坡 支護施工及開挖施工 安全 專項施工方案 》六 ( 二 ) 要求: 施工測量 測量 放線前,施工方首先與甲方進行施工 測量 控制點交接并復測 , 并辦理移交手續。 ② 依據《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十四條 施工單位應當在施 工現場顯著位置公告危大工程名稱、施工時間和具體責任人員,并在危險區域設置 安全警示標志。 二是現場安全管理不到位。 項目部未落實專職安全管理人 員對邊坡開挖的監護、警戒;未在施工現場明顯位置安全警示 標識,明確告示施工過程中邊坡坍塌、物體打擊、高處墜落等 危害 ②;在監管單位指出事發區域存在安全隱患,要求整改時, 沒有對危險區域進行清場、圍蔽和設置警示標志,仍長時間逗 留在高陡邊坡下作業; 區域周邊各種工程機械持續施工,對不 穩定高陡邊坡形成擾動作用 ; 特種作業崗位人員沒有持證上崗 , “一線三排 ”形同虛設 , 管理人員對施工進度 、 施工安全不掌握 。 三是培訓教育和應急演練不落實。 未告知施工人員 邊坡開 挖施工存在的安全風險,未開展關于坍塌防控、邊坡開挖安全 技術措施、個人安全防護等方面專題安全培訓 ①;應急預案不具 針對性,沒有開展邊坡坍塌演練,員工安全意識薄弱 ②,在高陡 邊坡下作業,一次坍塌后沒有評估邊坡的安全狀態而盲目施救。 ① 《應急管理部關于修改〈生產安全事故應急預案管理辦法〉的決定》第十五條 對于危險性較大的場所、裝置或者設施,生產經營單位應當編制現場處置方案?,F 場處置方案應當規定應急工作職責、應急處置措施和注意事項等內容。 ② 依據《中華人民共和國安全生產法》第四十一條 生產經營單位應當教育和督促 從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;并向從業人員如實 告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。 2. 廣州金葉子酒店有限公司。 越位干預施工,直接發包土 石方工程,對土石方開挖工程施工監督管理不到位,對項目隱 患排查治理不到位,是事故發生的原因之一。 一是作為建設單位,不正確履行職責,干預施工,現場負 責人曾俊杰直接參與指揮土方開挖,置多方安全提醒于不顧, 違章指揮 。 二是土石方工程發 包中,未明確施工圖和臨時邊坡技術要 求,對土石方開挖工程施工監督管理不到位,為事故的發生埋 下隱患。 三是對高陡邊坡風險辨識不到位,安全隱患整改不及時; 事故發生后,相關人員為逃避責任, 組織 人員 統一口供,對抗 調查 ①,對查清事故原因造成不利影響。 ① 事故 發生后, 金葉子 酒店法定代表人丁國民從其上級 碧桂園集團 下屬其他項目 部, 抽調 來陳彪 協助 事故處理,在 1 1 月 24 日 晚上, 建設 單位 金葉子 酒店項目經理 鐘珍瑜召集了 施工 總承包 、 監理 等單位 相關人員 在 項目部 秘密 開會, 為 逃避責任, 在接受 詢問 時 隱瞞部分真相,會 議 上陳彪帶領大家統一 應對 調查口徑,對外宣稱: 一是事發區域 事發前沒有施工 ;二是欣捷 公司要承擔 責任 ;三是不 允許提及 速運公 司參與施工的問題 。 事故 調查 前期, 相關 詢問人 在 面對視頻監控確認是任然不承認 事發前有人員在作業,對速運公司 也是 只字不提 ,為迅速 查清事故真實 原因 帶來 不 利影響。 3.浙江欣捷建設有限公司。 項目總承包單位,通過內部承包 的形式,違法將項目轉包給馬鋟個人管理,未履行安全生產主 體責任,未落實安全生產責任制;未落實項目經理責任制,安 排備案項目經理沈國榮和技術負責人杜軍培等項目重要人員不 在崗負責工作,對項目現場疏于管理,對現場作業人員未按施 工方案開挖基槽,未組織現場技術交底等負有管理責任,對事 故發生負有重要責任,事故發生后不配合事故調查,不如實向 事故調查組反映情況,對查清事故原因造成不利影響。 4.廣州市速運土石方工程有限公司。 在土石方開挖過程中, 未按照設計和合同約定開挖山坡,未配備技術和安全人員對高 陡山坡開挖進行現場指導,未 辦理作業面書面 移交, 未對存在 高風險的作業面 進行 圍蔽、設置警示標志 , 對于建設單位提出 了 違規 開挖方案沒有拒絕并堅持,為施工現場埋下重大安全隱 患。 5.廣東遠順建設監理有限 公司。 在山體開挖和擋土墻基槽 開挖施工過程中,監理單位督促相關單位整改放坡不足且未支 護的安全隱患不力,雖然能對現場安全隱患提出整改意見和要 求,但督促、跟進整改的落實不及時、不到位,未能堅決、果 斷地采取暫停施工的有力措施,放任了相關安全隱患的長期存 在。 對于 建設 單位 的越位 干預 、直接指揮未 向相關部門報告, 未依法維護自身的監理權益。 C:\Users\lirunpei\AppData\Local\Temp\WeChat Files\181694f630c560cbcb1a5824c8faa78.png 圖19 邊坡坍塌事故演化的魚骨圖 五、有關部門主要問題 (一)國土規劃 和自然資源部門 增城區 國土規劃 和自然資源 于 2018年 對該項目作出 責令 建設 單位 進行 自然災害評估和治理的要求,后續也組織相關專 家對評估結果和治理方案進行論證,但在 配套 災害治理工程施 工 過程 中,監督管理不到位, 擋土墻 施工 存在 多處 隱患 督促 整 改不及時 、 不到位,存在部門 間 職責不清 ①的情況。 ① 2020 年 6 月 12 日 ,增城區 住建局 在例行檢查 時 曾 指出該項目 “ 邊坡 存在落 石、塌方危險,工人在邊坡腳下施工作業 ” 的 問題,并 告知 原廣州市規資局增城區 分局和派潭鎮政府 , 2020 年 6 月 22 日 ,原廣州市規資局增城區分局 復函 請增城區 住建局 稱 “ 確實 存在安全隱患 ” , 但未 督促 企業有效 消除隱患 , 而是 要求 區 住建局 依職責做好監督 管理 工作。 ② 《廣州市增城區住房和城鄉建設局主要職責》(十)負責監督管理建筑市場,規 范建筑市場各方主體行為; (二)住房和 城鄉建設部門 增城區 住建局未 認真履行建筑活動五方責任 主體 的監管職 責 ②, 下屬 質安站 在 事發當天上午的巡查中 指出 事發區域存在安 全隱患, 發出 整改指令,但未 指導 企業立即清場、整改 ;對施 工總承包 單位非法轉包、臨時邊坡未按方案施工、紅線范圍內 挖機作業人員無證作業 等違法 違規行為,均 未 有效 制止和查處。 六、地方黨委政府主要問題 增城區委 區 政府 未 理順主體 建設 項目 配套 地質 災害治理工 程的 監管責任 體系 , 致使監管部門間 職責不清 。 七、對事故有關責任人員及責任單位處理建議 (一) 建議公安機關追究刑事責任人員 1.馬鋟, 男, 44歲,廣東省佛山市人,欣捷公司合同員工, 事發項目承包人,項目實際負責人,項目安全生產第一責任人, 與欣捷公司簽訂項目自負盈虧的承包合同,未履行安全生產管 理責任,沒有及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有 直接責任,因涉嫌刑事犯罪,建議由公安機關依法追究其刑事 責任。 2.曾俊杰, 男, 29歲,廣州市增城區人,建設單位廣州金 葉子酒店有限公司駐項目工程部經理,事發區域現場負責人, 直接干預,插手土方開挖, 直接指揮速運 公司 土方開挖人員未 按照高邊坡設計文件和專項施工方案組織施工,對施工、監理 人員提出的安全隱患,未落實整改,對山體坍塌并造成人員傷 亡負直接責任,因涉嫌刑事犯罪,建議由公安機關依法追究其 刑事責任。 3. 任云樹, 男, 51歲,四川省廣元市人,馬鋟施工隊項目 執行經理,負責現場人員安全、工程項目質量和進度。施工現 場安全管理不到位,未及時消除施工現場隱患,在監管單位指 出事發區域存在安全隱患,要求整改 時,沒有對危險區域進行 清場、圍蔽和設置警示標志,對擋土墻基槽開挖及修整未按施 工方案放坡或支護等問題負有重要領導責任,因涉嫌刑事犯罪, 建議由公安機關依法追究其刑事責任。 4. 趙埂昌, 男, 46歲,河南省淮濱縣人,馬鋟施工隊項目 生產經理, 2020年 9月份從廣西梧州項目來該項目工作。作為 施工總承包單位現場技術負責人,對建設單位移交的場地不符 合設計和施工方案要求未提出整改意見,默認接受后未對邊坡 進行處理,繼續在危險區域開挖基槽,施工現場管理不到位, 技術交底有缺失,對事故發生負有重要責任,因涉嫌刑事犯罪, 建議由公安機關依法追究其刑事責任。 5. 沈國榮, 男, 44歲,浙江省杭州市人,浙江欣捷建設有 限公司該項目備案項目經理,項目法定安全生產第一責任人。 弄虛作假,出借建造師資格證書,未能依法履行崗位安全生產 管理職責,未認真落實項目安全生產責任制,導致嚴重后果, 對 事故發生負有重要責任,因涉嫌刑事犯罪,建議由公安機關 依法追究其刑事責任。 并 建議由欣捷公司按規定給予撤職處分, 由市住建部門依法報請上級注銷其執業資質 。 (二) 建議給予行政處罰的單位和個人 1. 廣州金葉子酒店有限公司, 事故發生項目的建設單位, 未正確履行項目業主單位職責,直接干預土方開挖等施工, 未 嚴格按照高邊 坡設計文件和專項施工方案組織施工,未協調場 地內的隱患排查和安全管理工作,未檢查督促速運公司雇傭具 備相關資質人員駕駛挖掘機開展作業, 事故 發生后,組織 相關 人員 ,統一 口供,對抗 調查, 違反了《中華人民共和國安全生 產法》第四條 ①和 《 建設工程安全生產管理條例》第七條 ②、《中 華人民共和國建筑法》第五十四條第一款 ③的規定,對事故發生 負有主要責任,建議由市應急管理部門依據《中華人民共和國 安全生產法》第一百零九條第(二)項 ④的規定給予行政處罰, 并依規定報請上級將其納入安全生產領域聯合懲戒名單管理。 ① 《中華人民共和國安全生產法》 第四條 生產經營單位必須遵守本法和其他有關 安全生產的法律、法規,加強安全生產管理,建立、健全安全生產責任制和安全生 產規章制度,改善安全生產條件,推進安全生產標準化建設,提高安全生產水平, 確保安全生產。 ② 《建設 工程安全生產管理條例 》 第七條 建設單位不得對勘察、設計、施工、 工程監理等單位提出不符合建設工程安全生產法律、法規和強制性標準規定的要 求,不得壓縮合同約定的工期。 ③ 《 中華人民 共和國建筑法》 第五十四條 建設單位不得以任何理由,要求建 筑設計單位或者建筑施工企業在工程設計或者施工作業中,違反法律、行政法規和 建筑工程質量、安全標準,降低工程質量。 ④ 《中華人民共和國安全生產法》 第一百零九條 發生生產安全事故,對負有責任 的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門 依照下列規定處以罰款 : (二)發生較大事故的,處五十萬元以上一百萬元以下的 罰款; ⑤ 《中華人民共和國安全生產法》 第十八條 生產經營單位的主要負責人對本單位 安全生產工作負有下列職責:(五)督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除 生產安全事故隱患; 2.丁國民, 男, 47歲,廣州金葉子酒店有限公司法定代表 人,公司主要負責人,作為建設單位的安全生產第一責任人, 對公司的安全生產工作督促、檢查不力,未履行安全管理責任, 其違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項 ⑤ 的規定,對事故發生負有領導責任,依照《中華人民共和國安 全生產法》第九十二條第(二)項 ①的規定,建議由廣州市應 急 管理局依法對其進行行政處罰,由碧桂園集團依照公司管理規 定給予撤職處分。 ① 《中華人民共和國安全生產法》 第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行 本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由安全生產監督管理部 門依照下列規定處以罰 款:(二)發生較大事故的,處上一年年收入百分之四十的 罰款; ② 《建設 工程安全生產管理條例 》 第二十四條 建設工程實行施工總承包的,由 總承包單位對施工現場的安全生產負總責。 ③ 《建設 工程安全生產管理條例 》 第二十七條 建設工程施工前,施工單位負責 項目管理的技術人員應當對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作 出詳細說明,并由雙方簽字確認。 ④ 11 月 23 日 上午,監管部門巡查 時針對 事發區域的 安全 隱患下 達 了整改 單 , 但 直到 事發 時 ,現場仍 有 人員作業,危險區域沒有圍蔽和設置警示標志。 3.浙江欣捷建設有限公司。 事發項目施工總承包單位,將項 目轉包給馬鋟個人管理,未履行安全生產主體責任,未落實安 全生產責任制,施工現場安全管理不規范 ②,基槽開挖前未組織 相關人員進行安全技術交底 ③,落實隱患整改不迅速、不徹底 ④, 公司所屬人員無證駕駛挖掘機作業,違反了《中華人民共和國 建筑法》第二十八條 ①和第四十四條第一款 ②和《中華人民共和 國安全生產法》第四條 ③的規定,對事故發生負有責任,建議由 市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百 零九 條第(二)項的規定給予行政處罰,并依規定報請上級將其納 入安全生產領域聯合懲戒名單管理;由市住建部門依據《中華 人民共和國建筑法》第六十七條第一款 ④報請上級降低其資質等 級或吊銷資質證書。 ① 《 中華人民共和國 建筑法》第二十八條 禁止承包單位將其承包的全部建筑工 程轉包給他人,禁止承包單位將其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名義分別 轉包給他人。 ② 《中華人民共和國建筑法》第四十四條 建筑施工企業必須依法加強對建筑安 全生產的管理,執行安全生產責任制度,采取有效措施,防止傷亡和其他安全生產 事故的發生。 ③ 《中華人民共和國安全生產法》 第四條 生產經營單位必須遵守本法和其他有關 安全生產的法律、法規,加強安全生產管理,建立、健全安全生產責任制和安全生 產規章制度,改善安全生產條件,推進安全生產標準化建設,提高安全生產水 平, 確保安全生產。 ④ 《中華人民共和國建筑法》 第六十七條 承包單位將承包的工程轉包的,或者 違反本法規定進行分包的,責令改正,沒收違法所得,并處罰款,可以責令停業整 頓,降低資質等級 ; 情節嚴重的,吊銷資質證書。 4.朱拂曉, 男, 35歲,浙江省寧波市人,欣捷公司法定代 表人,總經理,公司主要負責人,公司安全生產第一責任人。 對公司的安全生產工作督促、檢查不力,其違反了《中華人民 共和國安全生產法》第十八條第(五)項和《建設工程安全生 產管理條例》第二十一條第一款 ①的規定,對事故的發生負有領 導責任。依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(二) 項,建議由市應急管理局依法對其進行行政處罰。 ① 《建設工程安全生產管理條例》 第二十一條 施工單位主要負責人依法對本單 位的安全生產工作全面負責。 ② 《 安全生產事故隱患排查治理暫行規定 》 第七條 生產經營單位應當依照法 律、法規、規章、標準和規程的要求從事生產經營活動。 ③ 《 安全生產事故隱患排查治理暫行規定 》 第十六條 生產經營單位在事故隱患 治理過程中,應當采取相應的安全防范措施,防止事故發生。事故隱患排除前或者 排除過程中無法保證安全的,應當從危險區域內撤出作業人員,并疏散可能危及的 其他人員,設置警戒標志,暫時停產停業或者停止使用;對暫時難以停產或者停止 使用的相關生產儲存裝置、設施、設備,應當加強維護和保養,防止事故發生。 5. 廣州市速運土石方工程有限公司。 項目土石方開挖及回 填工程施工單位,未按照設計方案和合同要求進行邊坡開挖 ②, 未 辦理作業面書面 移交, 未對存在 高風險的作業面 進行 圍蔽、 設置警示標志 ③, 形成重大事故隱患,對事故發生負有責任。建 議由市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百 零九條第(二)項的規定給予行政處罰,并依規定報請上級將 其納入安全生產領域聯合懲戒名單管理。 6.秦偉亮, 男, 40歲,廣州市增城區人,廣州市速運土石 方工程有限公司法定代表人,公司主要負責人,安全生產 主要 負責 人。對公司的安全生產工作督促、檢查不力, 未 及時消除 生產安全事故隱患,其違反了《中華人民共和國安全生產法》 第十八條第(五)項和《建設工程安全生產管理條例》第二十 一條第一款的規定,對事故的發生負有領導責任。依照《中華 人民共和國安全生產法》第九十二條第(二)項,建議由市應 急管理局依法對其進行行政處罰。 7. 廣東遠順建設監理有限公司 。 作為項目 監理單位在山體 開挖和擋土墻基槽開挖施工過程中,督促相關單位整改安全隱 患不力, 未 能堅決、果斷地采取暫停施工的有力措施 保障各項 整改措施及時落實到位 , 違反了 《建設工程安全生產管理條例》 第十四條 第二款 ①有關 規定, 對事故發生負有責任。建議由市應 急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第 (二)項的規定給予行政處罰,并依規定報請上級將其納入安 全生產領域聯合懲戒名單管理。 ① 《建設工程安全生產管理條例》第十四條 工程監理單位在實施監理過程中, 發現存在安全事故隱患的,應當要求施工單位整改;情況嚴重的,應當要求施工單 位暫時停止施工,并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者 不停止施工的,工 程監理單位應當及時向有關主管部門報告。 8. 顏 志清,男, 46歲,廣州市 海珠 區人, 廣東遠順 建設監 理有限公司總經理, 負責公司 全面工作,安全生產 主要負責 人。 對公司的安全生產工作督促、檢查不力, 未 及時消除生產安全 事故隱患,其違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條 第(五)項的規定,對事故的發生負有領導責任。依照《中華 人民共和國安全生產法》第九十二條第(二)項,建議由市應 急管理局依法對其進行行政處罰。 (三) 建議給予其他問責處理人員 1. 馬癸, 男, 40歲,浙江省金華市人,馬鋟施工隊項目安 全主管,項目現場安全管理直接責任人,項目安全管理不到位, 隱患排查治理不到位,對擋土墻基槽開挖及修整未按施工方案 放坡或支護負有管理責任,建議公司依照內部管理規定與其解 除勞動合同。 2. 杜軍培, 35歲,浙江省東陽市 人 ,欣捷公司廣西分公司 總經理助理,掛名事發項目技術負責人,長期不在崗位工作, 事發前 1個月僅在項目 1天,允許他人以自己的名義從事執業 活動,自己對項目技術情況不了解, 導致嚴重后果 ,建議由欣 捷公司按規定給予撤職處分,由市住建部門依法報請上級注銷 其執業資質。 3. 鐘珍瑜, 男, 35歲,廣東省佛山市人,建設單位金葉子 酒店項目經理,建設項目安全管理第一責任人。對建設單位直 接干預、查收項目工程負有直接領導責任,建議由金葉子酒店 依照內部管理規定給予撤職處分。 4. 陳彪, 男, 40歲,廣州市天河區人,廣州市荔碧房地產 開發有限公 司項目總經理。事故發生后,接丁國民電話后來事 發項目幫忙處理善后及救援,其在 11月 24日的多方會議中起 到了負面作用,誤導相關單位人員在接受事故調查時統一口徑, 不如實反映事故情況,干擾事故調查,性質惡劣,建議由其上 級控股公司碧桂園集團督促廣州市荔碧房地產開發有限公司依 照內部管理規定給予撤職處分。 5. 張曉丹, 男, 60歲,廣州市南沙區人,遠順監理駐該項 目總監,對事發項目監理部管理不到位,未能督促項目監理部 按法律法規規定和合同約定落實監理工作,對事故發生負有一 定管理責任,建議由遠順監理公司依照公司管理給予撤職處分 。 6. 劉陽, 男, 29歲,湖南省隆回縣人,遠順監理駐該項目 總監代表,對施工項目場地內存在的安全隱患及相關單位未按 照施工方案開挖土方的問題,雖有口頭警告,但未向監管部門 書面反饋情況,對事故的發生負有一定的領導責任,建議由遠 順監理公司依照公司管理規定與其解除勞動合同。 (四) 市 監委對 公職人員 和 單位 責任追究建議 根據《廣州市紀委監委機關生產安全責任事故追責問責工 作辦法(試行)》要求,市紀委監委針對此次事故成立了追責問 責調查組,獨立開展調查,有關人員的追責建議 如下: 1.廣州市規劃和自然資源局增城分局( 4人) ( 1)邱文浩,男, 46歲,中共黨員,廣州市規劃和自然資 源局增城區分局黨組成員、副局長,分管辦公室、人事科、財 務室、建筑管理科、執法科、機關黨委、安全生產。牽頭組織、 協調、指導和監督本行政區域地質災害防治工作及配套建設地 質災害防治工程不扎實、不到位,未能有效促使建設項目的安 全生產監督管理形成“閉環”管理,對事故發生負監管方面的 主要領導責任,建議依照《監督執紀工作規則》第三十條第二 款規定,責令作出書面檢查。 ( 2)尹星,男, 36歲,廣州市規劃和自然資源局增城區分 局執法科原科長,鑒于其因其他違法違紀問題已被增城區紀 委 監委采取留置措施,本案未對其進行談話調查,建議另案處理。 ( 3)丁金平,男, 38歲,廣州市規劃和自然資源局增城區 分局執法科科員,負責指導在冊隱患點的工程治理、預報預警、 巡查檢查工作,未嚴格履行工作職責,重點監督檢查不突出, 行政執法不嚴格,督促參建單位防治地質災害工作不力,負監 管方面的直接責任,建議依照《監督執紀工作規則》第三十條 第二款、《廣州市紀委監委機關誡勉工作制度(試行)》第三條 規定,給予誡勉處理。 ( 4)陳俊宇,男, 46歲,廣州市規劃和自然資源局增城區 分局四級主任科員,負責地質災害異常巡查工作,巡查 執法工 作,現場檢查不仔細、行政執法不嚴格、督促參建單位防治地 質災害工作不力,負監管方面的直接責任,建議依照《監督執 紀工作規則》第三十條第二款、《廣州市紀委監委機關誡勉工作 制度(試行)》第三條規定,給予誡勉處理。 2.增城區住房和城鄉建設局( 1人) 高海鷗,男, 43歲,中共黨員,增城區住房和城鄉建設局 黨組成員、副局長(正科級),負責聯系區建設工程質量安全監 督站。在履職中,未能積極協同相關單位對建設項目的安全生 產監督形成“閉環”管理,未能有效督促消除現場安全隱患, 負監管方面的主要領導責任,建議依照《中國共產黨問 責條例》 第八條第二款之規定,給予通報批評。 3.增城區住房和城鄉建設局建設工程質量安全監督站( 7人) ( 1)郭漢斌,男, 46歲,中共黨員,增城區建設工程質量 安全監督站站長,負責全面工作。在履職中,督促參建單位整 改安全隱患不力,未能有效督促參建單位消除現場安全隱患, 負監管方面的主要領導責任,建議依照《中國共產黨問責條例》 第八條第二款之規定,給予通報批評。 ( 2)王岸輝,男, 43歲,群眾,增城區建設工程質量安全 監督站副站長,分管監督二部、四部和設備部,以及工地安全 工作。在履職中,督促參建單位整改安全隱患不力,未 能有效 督促消除現場安全隱患,負監管方面的主要領導責任,建議依 照《監督執紀工作規則》第三十條第二款之規定,責令作出書 面檢查。 ( 3)賴備軼,男, 31歲,群眾,增城區建設工程質量安全 監督站監督二部部長,雖然能對現場安全隱患提出整改意見和 要求,但督促落實、跟進整改不及時,督促制止措施不力,負 監管方面的主要領導責任,建議依照《監督執紀工作規則》第 三十條第二款之規定,責令作出書面檢查。 ( 4)鄧立輔、杜勇平、周偉雄、何俊威,增城區建設工程 質量安全監督站監督員,雖然能對現場安全隱患提出整改意見 和要求,但督促落實、跟進整改不及時,督促制止措施不力, 負監管方面的直接責任,建議依照《監督執紀工作規則》第三 十條第二款之規定,責令上述 4人進行作出書面檢查。 4.對責任單位處理建議 建議市監委向增城區政府發出監察建議,由分管領導牽頭 相關職能部門盡快出臺相關措施或實施細則,理順本區域內各 類地質災害治理工程行業監管職責,明確因工程建設等人為活 動引發的配套地質災害治理工程的監管責任,加強行業監管, 避免類似事故再次 發生。 (五) 其他建議 1. 建議由碧桂園集團對公司副總裁、執行董事、區域總裁 宋軍通報批評; 2. 建議由碧桂園集團將該次事故進行內部通報, 對照 事故 企業汲取教訓 “三個必須” ①的工作要求, 全面 自查所有在 粵 項 目, 舉一反三,深刻 吸取 教訓,開展警示教育, 消除 事故隱患, 加強在建項目的安全管理,依法履行好建設單位職責,不越位、 不缺位。 ① 必須進行 一次大反思大討論的警示教育, 必須 開展一次安全風險隱患大排查 大 整治 , 必須 主動向監管部門報告事故整改情況。 3. 建議增城 區規劃和自然資源局、 增城 區 住房 和城鄉建設 局向 區委區政府 作出書面檢討 , 加強在建項目的 監督指導 ,督 促企業落實 “一線三排 ”, 嚴防事故發生 。 4. 建議增城區政府向市政府作出 書面檢討,并抄送市安委 辦,內部理順各類地質災害治理工程行業監管職責,加強行業 監管,避免類似事故再次發生。 八、事故主要教訓 本起 事故是一起典型違章 指揮 、冒險作業造成的事故,損 失極其慘痛,影響極其惡劣,教訓極其深刻。 (一) 各 參建單位沒有牢固樹立 “ 人民 至上、生命至上 、 安全 發展 ” 的 理念 。 參建各單位沒有牢固樹立以人民為中心的 發展理念 , 沒有堅守 “發展決不能以犧牲人的生命為代價 ”的安 全生產紅線,生命至上的安全發展意識不強。 企業 隱患排查流 于形式,安全管理不到位、不按設計 和 施工圖紙開挖、 違規 指 揮、 冒險 作業 等違規 違法行為多發, “一線 三排 ”不落實 。 (二) 建設單位 強勢介入,違規干預、 插手 施工過程。 在 本起事故 中, 金葉子 酒店作為建設 單位 ,其 派駐 項目工程部經 理 曾俊杰 不正確 履行職責, 越位干預工程建設,在工作 微信 群 內 強勢干預施工, 致使 監理單位作用發揮不明顯,對土 石 方開 挖 直接 指揮, 不聽取 他人建議,為項目整體 施工 有序進展 帶來 不利影響 , 教訓值得深刻 汲取 。 (三) 監理單位 不敢較真 碰硬 , 監管部門現場 處置 未能 及 時有效 。 項目監理單位未 依法履行 職責 ,監理工作缺乏較真碰 硬的工作作風,在施工單位未 消除邊坡 風險、曾俊杰 違章 指揮 挖機違規開挖邊坡 、 危大工程 未 進行技術交底等問題上沒有有 效制止 。監管 部門發現隱患后,未能及時果斷采取 清場 、圍蔽 等 現場處置措施, 有效 消除隱患 或 避免發生事故 ,隱患 現場處 置不得當 。 ( 四 ) 類似建設 項目 配套 災害治理 工程監管 責任有待厘清。 事發施工 區域 在建的 扶壁式擋土墻, 為 主 體 建設項目的配套災 害治理工程 ,是落實 區 規劃 和自然資源 部門 針對 事發區域存在 高風險,依法責令建設單位 進行 評估 和 治理的 具體 舉措 。區 規 劃 和自然資源部門 和住建部門 均 對該工程負有監管職責,但是 在具體監管過程中, 未 厘清 牽頭 和配合監管責任,均 未 有效督 促其 消除 安全隱患。 (五) 企業應急 救援無組織,應急演練不落實 。 調查發現, 該項目施工區域高陡邊坡遍布全區域,但應急預案中未有 涉及 邊坡坍塌的演練內容 ; 一次塌方 發生后, 附近 人員盲目施救, 沒有人員組織警戒、觀察,沒有動用機械支護, 充分暴露 出項 目部的應急預案 不具針對性和 應急演練不落實 問題 , 導致 事故 傷亡 擴大 , 教訓十分慘痛。 九、事故防范措施建議 事故發生后,市委、市政府迅速部署吸取事故教訓、加強 建筑施工安全生產工作的有力措施。各單位要深刻汲取此次事 故教訓,認真貫徹落實黨的十九屆五中全會精神,牢固樹立安 全發展 理念,牢牢守住安全生產底線,堅持人民至上、生命至 上,把保護人民生命安全擺在首位,切實履行好安全監管責任, 下大力氣解決好安全生產薄弱環節和突出問題,全面提高建筑 施工領域安全保障能力,堅決遏制重特大事故發生。 (一)立即組織開展全市在建項目安全大檢查。 市規劃和 自然資源部門要抓緊時間聯合市住建、交通、水務等部門,對 處于山體崩塌、滑坡、泥石流、地面塌陷、地面沉降易發區內 的工程建設項目進行一次專項檢查,重點檢查工程建設項目地 質災害危險性評估報告提出的地質災害防治措施、配套建設的 地質災害防治工程與主體工程同時設計 、 同時 施工 、 同時驗收 的 “三同時 ”制度落實情況 , 對現場檢查發現的事故隱患要及時 提出整改要求并督促建設單位整改到位;同時根據相關的法律 法規、政策文件及各部門的職責分工進一步明確、細化工程建 設項目監管責任,部門之間對監管責任有爭議的,要及時報請 政府協調確定 , 決不能出現監管的 “空白 ”地帶 。 各建筑施工監 管部門要迅速對轄區內在建項目工程的風險點進行全面排查、 分類管控。重點加強對類似削坡建房情況、起重設備安裝拆卸、 模板支撐體系、地下工程、深基坑、盾構施工、施工吊籃、建 筑外立面支護等危大工程檢查,實行風險隱患信息化管理,分 類分級 精細化管控,第一時間落實安全隱患整改。對檢查中發 現的問題嚴肅處理,充分曝光,鐵腕治理,決不手軟。 市 住建 部門 擬定 專項檢查計劃,對碧桂園集團在穗項目逐一進行排查, 舉一反三 , 消除 隱患。 各級監管部門對安全生產違法違規行為 一律依法從嚴從重從快頂格處罰,嚴厲打擊事故瞞報、漏報的 行為,重點嚴查轉包、違法分包以及以包代管行為,依法依規 嚴肅處理。 (二)嚴肅事故責任追究和警示教育工作。 建議由各相關 單位負責,按照市人民政府批準的事故調查報告,對事故相關 責任單位和人員進行嚴肅處理,依法追究相應責任。由市應急 管理局負責及時將事故調 查結果向社會公布。由市規劃和自然 資源局、市住房和城鄉建設局負責組織開展我市相關在建項目 的安全生產警示教育,按規定程序對事故責任單位進行處理。 建議由市住房和城鄉建設局負責,組織編制施工作業的安全培 訓教材和事故案例匯編,組織施工單位,加強對施工作業人員 的安全教育,重點是學習和熟練掌握施工作業的危險因素辨識、 防范措施以及事故應急救援措施,克服麻痹大意思想,進一步 提高施工作業人員的安全意識和防范技能。 (三)加強和改進我市各類災害治理工程高邊坡施工過程 的風險評估和應對防范工作。 建議由市規劃和自然資源局牽頭 負責,指導 和督促全市各類災害治理工程及其配套治理工程的 相關參建單位、尤其是施工單位,認真開展高邊坡施工過程的 風險評估和應對防范工作;采取積極主動的措施,進一步增大 地質風險勘察預防工作力度,完善施工過程的地質監測和預報 工作,盡可能地及早發現坡體局部不良地質,及時變更、優化 或調整施工方案;加強施工過程中出現的降雨、臺風、地震等 情況的風險評估,以謹慎認真的態度進行應對防范,杜絕憑借 以往經驗盲目施工的問題出現。 (四)加強和改進我市在建項目的監理工作。 建議由市住 房和城鄉建設局負責,督促建設單位選用資質好、業務強的第 三方監理單 位進行工程監理,為監理單位營造能獨立自主地實 施監理的良好工作環境;督促全市在建項目監理單位嚴格落實 監理責任,執行監理規范,健全監理制度,保障施工過程中現 場安全管理、設備設施安全管理、施工人員安全技術教育培訓 等相關措施落實到位?,F場監理人員應當加強施工現場巡視、 檢查,及時發現和糾正現場施工人員的不安全行為、設備設施 的缺陷等安全隱患,對于發現的威脅到施工人員人身安全的重 大隱患,應當堅決、果斷地責令施工單位立即停止施工,并抓 緊做好相關整改工作,待全部整改完畢才能繼續施工。 (五)立查立改,壓緊壓實企業主體責任。 市 規自、住建、 交通、水務等部門要督促各建筑施工單位認真吸取事故教訓, 舉一反三,剖析檢視問題原因,對癥下藥補齊短板,狠抓整改 落實。對底數不清、標準不高、監管不嚴、手段不硬、力度不 夠、技能不強、溝通不暢等緊迫問題立查立改;各參建單位要 嚴格按照安全生產規范要求施工,落實責任制清單和企業一把 手負責制,大力開展事故警示教育和應急教育培訓,組織應急 演練,提高應對突發事件綜合處置能力。同時,加強安全培訓, 建立每日開工班前安全教育制度,提高安全生產意識和能力。 (六)加強全市在建項目工程事故應急救援管理。 建議由 各行業監管部門負責,以推進安全生產三年專項整治為契機, 以吊籃工程、高邊坡安全隱患排查整治以及消防安全等為重點, 指導和督促全市在建工程的施工單位,針對各類高邊坡施工作 業過程中可能出現的突發情況,制定相應的應急搶險救援預案, 配備充足的應急設備和物資,定期組織開展相關人員應急救援 培訓教育和應急演練,確保事故發生后迅速啟動相關預案,實 施有效的搶險救援和善后處置,減少人身傷亡和財產損失。
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